2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保”2024版(bǎn)升级上线，在保障和服务升级的(de)基(jī)础上，保费(fèi)保持吉比特：一季度净利润2.53亿元同比下降17.35%129元/年(nián)不(bù)变。作(zuò)为全国参保规模(mó)最大的惠民保项目，“沪惠保”三年累计参保人次超2000万，截至2024年3月底，累(lèi)计赔付金额超16亿元(yuán)。

自(zì)2020年在全国大(dà)规模铺开，包(bāo)括“沪惠保”在内的不少惠民保项(xiàng)目已经历3~4个完(wán)整经营周期，产(chǎn)品可持续发展问题一直为市场(chǎng)所关注。《每日经济新闻》记者注(zhù)意到(dào)，多地升级的2024版惠民保，“加量不加价”。

对外经贸大学创新与风险(xiǎn)管理研究中心(xīn)副主任(rèn)龙格对(duì)《每(měi)日经济新闻》记(jì)者表示，“降低(dī)免赔额、持续参保(bǎo)优待、增加(jiā)特(tè)药种(zhǒng)类以及健康(kāng)医(yī)疗服务，成为今年惠民保升级(jí)的普遍趋势。”在其看(kàn)来，惠民保一般是医保内(nèi)、医保外分别设置(zhì)免赔额，降低免赔额能增加获(huò)得理赔(péi)的人数和(hé)比例，同时(shí)按比例分段赔付(fù)对整体赔付率(lǜ)的影响有限。只要能继(jì)续保持较高比例的参保率、续保率，项目(mù)是可持续发展的。

多地惠民保项目“升级”

随着2024年度“沪惠保”升(shēng)级上线，基础免赔额从(cóng)2023年的1.6万元/年降低至1.2万元/年(nián)，连续两年(nián)投保且无理(lǐ)赔(péi)客户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔(péi)额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上(shàng)线，免赔(péi)额已降低了近一半(bàn)。

中再寿险编制的《惠民保的内涵、现状及可(kě)持续发展》认为(wèi)，一方面，免赔额(é)对获赔率影响显著；另一方面，低免(miǎn)赔额也能提高产品吸引力(lì)和在民众中的感知度，有助于提高参保率(lǜ)。因(yīn)此，医保部门(mén)作为产品主导方，通常会指导产(chǎn)品降低免赔(péi)额。

以杭(háng)州的“西湖益联保”为(wèi)例(lì)，2022年度(dù)的责(zé)任二(自费药品等)起付线由1万元降至0.7万元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万(wàn)元(yuán)降至1.1万元，责(zé)任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一起付线进一步(bù)下降，由1.1万元降至(zhì)0.9万元；2022至2023年连续投保，且均未发生赔付的，责任一起付线为0.8万(wàn)元。

此外，福建三明市的“三明普惠医联保”与C-DRG医(yī)保政策衔接，2024年度“三明普惠(huì)医联保”统筹区内就医(yī)免赔额仅(jǐn)0.5万元(yuán)，起付门槛处(chù)于同业较低水平。浙江省台州市的“台州利民保”2024年度保障内(nèi)容显示，责任一(医(yī)保目录内个(gè)人负担费用)起(qǐ)付线与大病起(qǐ)付线保持一致，责(zé)任二(合理自费费用)起付线仅(jǐn)0.1万元。

保障、服务加(jiā)码成趋势

随(suí)着一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的保障和服务不断加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住院医疗(liáo)、国内特定高额(é)药品和质子重离子医疗三(sān)大保障基(jī)础上，2022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外特(tè)药保障，扩展(zhǎn)国内特药药(yào)品至25种；2023年版国内特定高额药品增(zēng)加至36种(zhǒng)，还能享指(zhǐ)定医保外新冠(guān)药品(pǐn)九七折购(gòu)药(yào)权益，以(yǐ)及(jí)满(mǎn)68元减10元的普通药品折(zhé)扣券6张，可在指定线下药店使用(yòng)。

2024年版产品保障进一步升级。一是在保障(zhàng)自(zì)费(fèi)药品、耗材、检查检验基础上，将(jiāng)治疗费纳入保障范围；二是增加国内外特药种类，国(guó)内特定(dìng)高(gāo)额药品(pǐn)从去年36种扩增至41种，海外特药从去(qù)年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增(zēng)至3种。

据悉，上药控股·镁(měi)信健康连续4年为“沪惠保”提(tí)供特药服务支持(chí)。数据显示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力完成沪(hù)惠保特药理赔逾(yú)14000件，理赔金额超2.3亿元。其中，特药直付(fù)2400余件，占比17%。

对于惠民保产品升级增加特(tè)药(yào)种类(lèi)，上药控股(gǔ)·镁信健康相(xiāng)关人士对《每日经济(jì)新闻》记者表示，公司积极配(pèi)合医保(bǎo)局等政府(fǔ)部门，协助保险公司推(tuī)动上海市(shì)生物医药(yào)“新(xīn)优药(yào)械”产品纳入“沪惠保”特药(吉比特：一季度净利润2.53亿元同比下降17.35%yào)目录，通过多(duō)元支付机制让创新(xīn)药械更可及。

今年全国两会期间，全国政协委员、对外经贸大学(xué)保(bǎo)险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保(bǎo)机构应组织临床(chuáng)、药物经济学及医保等领域专家(jiā)，综合(hé)考虑临床用药需(xū)求、药品(pǐn)疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方(fāng)因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医(yī)保目录的有效衔接，遴选出科学、合(hé)理的特药目录(lù)。

龙(lóng)格指出，“沪惠(huì)保”在服务体(tǐ)验方(fāng)面也有(yǒu)升级(jí)亮点，如新增两项(xiàng)专属健康权益，参保人在上(shàng)海市线下指定药房(覆盖全市16个行政区，超2000+药房)及线上指(zhǐ)定商城购药享自费购药九折优惠；同时享三甲医院专(zhuān)科(kē)医生在线图(tú)文问诊服务优惠(huì)。

保(bǎo)持高参保率是关键

根据业吉比特：一季度净利润2.53亿元同比下降17.35%内统计，截至2023年，我国多地共推出了243款(kuǎn)惠(huì)民(mín)保产品，累计1.68亿(yì)人(rén)次参保，保费约190亿元。近年来，惠民保的发展(zhǎn)有效(xiào)助推了基本医疗保(bǎo)险改革发展，推动了多层次医疗保障体系加速(sù)融合，为更多居民提供了补充保障，发挥了重要的社会价值。但其持续发展，也(yě)面临“死亡螺旋”如何破局等问题。

所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品(pǐn)最终失败的循环过程。以惠民保产品为例，由(yóu)于产品费率平均，其(qí)对于高龄人(rén)群和带病体的价值高于年轻(qīng)人群和健康(kāng)体，随着时间拉长(zhǎng)，健康人(rén)群可能会因为支付(fù)的保费没有(yǒu)得到相应回(huí)报而逐渐退出。保险机构为了控制成本不得(dé)不提高保费，次健康的人群也(yě)会逐(zhú)渐因为付(fù)出保费得不到同等回(huí)报而退出，以此不断循环下去，最终(zhōng)导致产品失败(bài)。

来自中再寿险报(bào)告的数据显示，剔(tī)除(chú)省级项目后整体来看，2022年平均参保率15.3%，与2021年(nián)的平(píng)均参(cān)保率15.2%基本持平。虽然总参保人数稳定，但每年(nián)仍有20%~30%的人(rén)群退出，这需(xū)要共保体付出(chū)更多的成本(běn)获(huò)取(qǔ)新(xīn)客来弥补脱(tuō)退(tuì)人(rén)群。

今年已是“沪惠保”第四(sì)年，4月23日，“沪惠(huì)保”上线首日投保窗(chuāng)口(kǒu)开启2小时，参保人数已突破百万(wàn)，较去年同期提前6小时(shí)，对于“沪(hù)惠保”达到并突(tū)破去年上海整体参保(bǎo)人数，业内(nèi)表示乐观。

根据(jù)龙格测算，沪惠保(bǎo)过去三年保费约25亿元，累计理赔16亿元，假设部分补报和理赔再增加3亿元，理赔最多19亿元(yuán)，计算理(lǐ)赔(péi)率为76%，处于微利的健(jiàn)康水平。在其(qí)看来，只要能(néng)继续保持较高比例的(de)参保(bǎo)率、续保率，项(xiàng)目(mù)是可持续发展的。

对于惠民保产品未来(lái)可持续发展(zhǎn)，龙格认为，降低年(nián)轻人、健康人(rén)群的保费是必然趋势。“首先，保费分年龄段，对于职工(gōng)、居民、既往症群(qún)体也应分类设置保费；其次，还可(kě)以提供持续(xù)参保优待和无理赔优待，促进年轻、健康人(rén)群(qún)持续参保。”

在控制(zhì)赔付率方面，他还建议(yì)，适当定(dìng)义(yì)既往(wǎng)症，应用健康科技大(dà)数(shù)据尽(jǐn)早识(shí)别既往(wǎng)症人群；此外，引入健康风险减量(liàng)管理，如五癌两病类主要健康风险筛查。